Si hablamos de isquemia crítica, el tratamiento endovascular por debajo del tobillo (BTA) constituye la última frontera. Un amplio porcentaje de pacientes con isquemia crítica presentan patología en este sector. Nos enfrentamos a vasos de pequeño calibre en el final del sistema de distribución y de su adecuado tratamiento depende la cicatrización tisular y el salvamento de extremidad. Las técnicas a este nivel son altamente demandantes y exigen profesionales dedicados y altamente cualificados, por lo que es crucial el dominio de accesos extremos (punciones arco, digitales…) y conocer los avances tecnológicos y dispositivos que nos permitan mejorar nuestra tasa de éxito.

 

Y si pensamos en fronteras a conquistar, no debemos olvidar que aún hoy en día, existe un porcentaje de pacientes con isquemia crítica a los que los tratamientos de revascularización convencional no pueden dar respuesta (IRC, hemodiálisis, calcificaciones severas, SAD-MAC). En este subgrupo de pacientes, las técnicas de arterialización venosa empiezan a ofrecer resultados prometedores y podrían constituirse en alternativas esperanzadoras para lograr evitar la amputación en este subgrupo de pacientes.

 

 

Sin duda en el sector del arco aórtico. En la actualidad la reparación endovascular del arco aórtico se enfrenta a múltiples desafíos técnicos y se reserva a pacientes con una zona de sellado distal a las arterias coronarias o en presencia de una reparación abierta previa con un injerto que proporcione esa zona de sellado. El próximo reto en este sector es la creación de una prótesis endovascular en combinación con válvula aórtica, lo que haría posible una reparación endovascular completa y mínimamente invasiva del arco aórtico, comenzando desde el corazón.

 

Con respecto al tratamiento endovascular de las extremidades inferiores, el calcio sigue constituyendo un gran desafío. La calcificación severa dificulta la preparación de la lesión e impide la adecuada expansión y aposición del stent, lo que aumenta el riesgo de reestenosis y trombosis. La presencia de calcio también constituye una barrera física contra fármacos antiproliferativos de DCB. El desarrollo de técnicas de modificación de placa como la aterectomía y la litoplastia intravascular, podrían suponer un cambio en el enfoque del tratamiento de las lesiones calcificadas.

 

 

En indudable la relevancia que ha ido cobrando la terapéutica endovascular y que el desarrollo creciente de la tecnología de diagnóstico por imagen (angiosalas, IVUS), así como el desarrollo imparable de dispositivos ha facilitado un cambio en el paradigma hacia el tratamiento endovascular. Aunque la cirugía abierta puede ser la mejor opción para determinados pacientes, asistimos a su disminución progresiva en favor de técnicas menos invasivas. Es muy probable que en el futuro próximo la mayoría de las intervenciones sean endovasculares y mediante abordaje percutáneo, pero ello no implicará la desaparición de la cirugía, ya que con el aumento de los procedimientos endovasculares también está aumentando la necesidad de cirugía híbrida que combina beneficios de ambos mundos.

 

 

A día de hoy la implantación de las técnicas endovasculares es una realidad imparable en nuestros servicios de Angiología y Cirugía Vascular, pero aún queda mucho por hacer. 

 

El campo de la terapia endovascular es muy amplio, con material diverso y diferenciado y técnicas distintas en función del sector a tratar. Por ello, la creación de unidades dedicadas por sector y patología, podría favorecer el desarrollo de estas técnicas, que requieren formación específica, adquisición de habilidades y conocimiento profuso de material. La ultraespecialización y la formación de grupos de trabajo con colaboración multidisciplinar podría redundar en mejores resultados para nuestros pacientes y favorecer la difusión y estandarización de estas técnicas.