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Sergi Bellmunt: "Necesitamos incorporar prótesis específicas para disección, con mayor adaptación a la complejidad de la disección, más amables con el tejido aórtico dañado"

25/11/2023
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Entrevista al Dr. Sergi Bellmunt, de Hospital Vall d´Hebrón de Barcelona, quien participará en la mesa de Actualización en tratamiento de la Disección Aórtica Tipo B para abordar los Criterios de mal pronóstico en la fase subaguda
Sergi Bellmunt:
A modo de avance de la ponencia que ofrecerá en nuestro 38º Congreso, ¿cuáles son los principales criterios de mal pronóstico en la fase subaguda de la disección Aórtica Tipo B?
 
La disección aórtica tipo B es una patología muy compleja sobre la que influyen múltiples factores. Si nos centramos en la disección tipo B no complicada, mayoritariamente tratada con medidas conservadores, se han definido una serie de factores pronostico que pueden ayudarnos a detectar precozmente aquellos paciente que posiblemente tendrán una mala evolución en el futuro, principalmente la dilatación, con aumento del riesgo de rotura.
 
Básicamente estamos hablando de factores relacionados con los hallazgos en el TAC diagnostico o de seguimiento precoz. Al inicio del cuadro el factor más determinante es la rápida progresión de la disección, tanto en extensión como en el diámetro. Por ello es importante repetir las pruebas de imagen de forma precoz durante el ingreso, máximo a la semana del inicio del cuadro. Si no hay una rápida progresión, existen 3 factores principales que nos pueden alertar de este posible mal pronostico: un diámetro aórtico de 40 mm o mayor, una falsa luz de 22 mm o mayor y una puerta de entrada de 10 mm o más, siendo el diámetre mayor de 40 mm el que ha recogido más evidencias en la literatura. Existen otros factores descritos, todos ellos con datos heterogéneos en la literatura.
 
Ante una situación de mal pronóstico, ¿qué se puede hacer? ¿Qué abordajes serían los más recomendados?
 
Existen algunos ensayos clínicos, como el ADSORB y el INSTEAD, que trataron pacientes estables en fase aguda o subaguda/crónica. El beneficio de la endoprótesis en estos pacientes, con una estrategia de oclusión de la puerta de entrada, no obtuvo un beneficio hasta pasados dos años de seguimiento. El motivo es que el tratamiento endovascular tiene complicaciones asociadas como el ictus o la paraplejia, que compromete el beneficio a corto-medio plazo, en contra del grupo con tratamiento médico que tendrá complicaciones a largo plazo por la evolución lenta de la enfermedad. Además, una alta proporción de pacientes fallece en el seguimiento por otra patologías. Por ello, es razonable ofrecer un tratamiento endovascular sólo a aquellos que prevemos que se pueden complicar pero ofreciendo el tratamiento más seguro posible. La estrategia de oclusión de la puerta de entrada es la más estudiada. No tenemos ensayos clínicos sobre la seguridad y la eficacia a largo plazo de otras técnicas o estratégicas.
 
¿Cómo ha evolucionado el tema sobre el que hablará en la II Mesa Redonda de nuestro 38º Congreso y qué previsión considera que tendrá a  medio y largo plazo?
 
Existen datos del registro internacional IRAD, con datos internacionales de actividad desde hace más de 20 años, que describen una mejora de la mortalidad de los pacientes con disección tipo B en las primeras épocas de incorporación de las técnicas endovasculares, a finales de los 90 del siglo pasado. A pesar de ello, en los años posteriores estos datos han ido empeorando y actualmente la mortalidad de los pacientes tratados con EVAR es similar a las iniciales. Ello puede ser debido a que inicialmente se intervenía a pacientes de bajo riesgo quirúrgico, muchos no complicados y de forma programada, con buenos resultados. Posteriormente se han ido tratando pacientes complicados en fase aguda que anteriormente se morían en el brazo de tratamiento médico. Es necesario escoger a los pacientes que necesitan del tratamiento y que tienen unas mínimas garantías de éxito en fase aguda. Por otra parte, el tratamiento preventivo de los pacientes no complicados en fase subaguda debe ofrecerles una técnica segura, evitando complicaciones inherentes al tratamiento, todo ello realizado en centros de alto volumen que centralicen esta patología.
 
Finalmente, de cara al futuro necesitamos incorporar prótesis específicas para disección, con mayor adaptación a la complejidad de la disección, más amables con el tejido aórtico dañado y que se adapten a anatomías complejas. Posiblemente el beneficio vendrá con tratamientos diferentes, basados en estrategias innovadoras.
 
Desde un prisma más general, ¿qué visión tiene de la situación de nuestra especialidad en la actualidad? ¿Cuáles son los principales retos que, a su juicio, se nos plantean hoy día? ¿Y oportunidades?
 
Tenemos una especialidad preciosa que nos permite abordar la patología vascular aplicando técnicas muy diversas, en prácticamente todos los territorios. A pesar de ello, somos la especialidad menos conocida por la sociedad e incluso por los alumnos de medicina, posibles futuros residentes.
 
A mi modo de ver, debemos potenciar mucho más la investigación y la innovación en nuestro ámbito y debemos potenciar la colaboración con otras especialidades. Tomando como ejemplo la disección aórtica, la colaboración con Cardiología, Cirugía Cardíaca, Radiodiagnóstico o Anestesiología es imprescindible para ofrecer una visión holística de la patología y adaptar los posibles tratamientos a las necesidades del paciente individual. Si logramos cumplir con estas premisas, podemos crecer muchísimo como especialidad.

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